Patient consent form ESP | Quiropraxia Medellin

Formulario de Quiropraxia, Fisioterapia, Acupuntura

Nombre Completo

Fecha de Cita

Edad

Profesión

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1. ¿Tipo de servicio?

2. ¿Tiene alguna condición que debamos conocer? (embarazo, alergias de piel, cáncer, tumores, diabetes, hipo/hiper-tensión, fracturas, etc.)

3. ¿Tiene marcapasos, tornillos o placas metálicas?

4. Motivo de consulta

5. ¿En qué parte tiene el dolor y hace cuánto tiempo?

6. ¿Qué hizo que pudo haber causado el dolor que tiene ahora?

7. ¿Cuándo fue su última cita de fisioterapia, quiropraxia, radioterapia, quimioterapia, etc?

8. ¿Cuándo fue su última visita médica y cuál fue el motivo?

9. Enumere cualquier lesión, fracturas o caídas que tuvo en los últimos 10 años con aprox. fechas:

Acepto los términos y condiciones

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