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Formulario de Quiropraxia
& Fisioterapia
Nombre Completo
Fecha de Cita
Edad
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1. ¿Tipo de servicio?
2. ¿Tiene alguna condición que debamos conocer? (embarazo, alergias de piel, cáncer, tumores, diabetes, hipo/hiper-tensión, fracturas, etc.)
3. ¿Tiene marcapasos, tornillos o placas metálicas?
4. Motivo de consulta
5. ¿En qué parte tiene el dolor y hace cuánto tiempo?
6. ¿Qué hizo que pudo haber causado el dolor que tiene?
7. ¿Cuándo fue su última cita de fisioterapia, quiropraxia, radioterapia, quimioterapia, etc?
8. ¿Ha consultado al médico o tiene exámenes por el dolor que viene a revisar hoy?
9. ¿Cuál fue el diagnóstico médico o quiropráctio para su dolor?
10. Enumere cualquier lesión, fracturas o caídas que tuvo en los últimos 10 años con aprox. fechas:
Al firmar, el PACIENTE se compromete a eximir de responsabilidad a IVY Wellness Center & Centro de Quiropraxia, a los propietarios, empleados y terapeutas de cualquier responsabilidad, queja o demanda, como resultado de su terapia. Esto incluye los costos derivados de acciones u omisiones del PRESTADOR, que resulten en daños o pérdidas al paciente, terapeutas y/o terceros. “EL PACIENTE”, declara que ha sido informado sobre el servicio / terapia que se le va a prestar/realizar en las instalaciones de IVY Wellness Center y Centro de Quiropraxia por parte de un profesional independiente y certificado, en adelante “EL PRESTADOR”, y es consciente de que no puede responsabilizar a “EL PRESTADOR” de los efectos adversos que puede generar la terapia y que la zona de IVY Wellness Center y Centro de Quiropraxia no tiene ningún tipo de relación laboral con EL PRESTADOR y que simplemente alquila un espacio físico para la prestación de los servicios de EL PRESTADOR. Asimismo, se obliga a asumir y a evitar que cualquier tercero, presente reclamaciones (judiciales o extrajudiciales) contra IVY Wellness Center y Centro de Quiropraxia, sus empleados o terapeutas con ocasión o por razón de acciones y omisiones de EL PRESTADOR. Se comunica que la sesión será grabada por motivos de seguridad para IVY Wellness Center & Centro de Quiropraxia, a los propietarios, empleados, terapeutas y “EL PRESTADOR”.
Acepto los términos y condiciones
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